Huidanalyse vragenlijst - Huidverbeteringsinstituut & Huidexpert

Vragenlijst huidanalyse

Huidverbetering

ONTVANG JOUW OP MAAT UITGEWERKT VERZORGINGSPLAN

Vul de consultatiekaart in zodat ik jou het beste advies kan geven op basis van jouw huiddtype.

Deze consultatiekaart helpt ons om je een huidadvies te geven op basis van jouw huiddtype en rekening houdend met jouw persoonlijke wensen.

Vragenlijst Huid

Basis gegevens
Over uw huid
Lifestyle
Medisch Profiel

Naam

Voornaam

Woonplaats

GSM

Geboortedag

Geboortemaand

Geboortejaar

Beroep

Doorverwezen door:

Hoe bent u terecht gekomen bij mijn instituut?

Aanbevolen

Facebook

Instagram

Google

Opgemerkt door passage van het instituut

Mogen we informatie met u delen die interessant kan zijn voor u?

Nee

Wat verwacht u van deze huidanalyse/verzorging? Welk probleem wil je oplossen of wat wil je verbeteren?

OVER UW HUID

Wat is uw belangrijkste huidprobleem?

Veroudering

Zonneschade

Rimpels

Fijne lijntjes

Dunne huid

Huidverslapping

Dehydratatie

Droge, schilferige huid

Trekkerige huid

Ruwe textuur

Gevoeligheid

Roodheid

Uitslag

Reactieve huid

Couperose

Jeuk

Pigmentatie

Donkere pigmentvlekken

Lichtere pigmentvlekken

Donkere kringen rond de ogen

Probleemhuid

Vette T-zone

Vette huid

Grove poriën

Incidenteel last van puistjes

Veel last van puistjes

Ongelijkmatige textuur

Littekens

Heeft u nog andere problemen?

Hoe ziet uw huidige huidverzorgingsroutine eruit?

Water en zeep

Naam en merk van product

Pre-cleanser

Naam en merk van product

Cleanser

Naam en merk van product

Exfoliant

Naam en merk van product

Toner

Naam en merk van product

Serum

Naam en merk van product

Oogproduct

Naam en merk van product

Dag-/nachtverzorging

Naam en merk van product

Masker

Naam en merk van product

Zonbeschermingsproduct

Naam en merk van product

Lichaamsproducten

Naam en merk van product

Anders

Naam en merk van product

Merken:

Heeft u onlangs een van de volgende esthetische ingrepen ondergaan?

Peelings

Harsbehandeling gelaat

Bolutinetoxine

Fillers

Microdermabrasie

Laserresurfacing

Cosmetische chirurgie

Laserontharing

IPL

Microblading

Geen van bovenstaande

Anders

Bent u ooit behandeld met de volgende stoffen :

Isotretinoïne (Roaccutane)

Retin A, Differin Gel, adapaleen, tretinoïne, etc.

Topische antibiotica

Behandelingen tegen schimmelnagels

Topische cortisone

Benzoylperoxide

Salicylzuur

Alfahydroxyzuren

Hydrochinon

Geen van bovenstaande

Anders

LIFESTYLE

Algemene gezondheid: graag aanvinken

Rookt u?

Nee

Volgt u een specifiek dieet?

Nee

Welk specifiek dieet?

Wat is uw stressniveau?

Laag

Matig

Hoog

Beweegt u regelmatig

Nee

Hoeveel glazen water drinkt u per dag?

Hoe zou u uw niveau van blootstelling aan de zon omschrijven?

Laag

Gemiddeld

Hoog

MEDISCH PROFIEL

Heeft u last van een van de volgende aandoeningen? Graag aanvinken

Koortsblaren

Sinusitis (bijholteontsteking)

Allergieën

Voedselintolerantie

Claustrofobie

Hartritmestoornissen/angina

Diabetes type ½

Hoog Cholesterol

Hoge/lage bloeddruk

Schildklierproblemen

Epilepsie/ beroerte/ MS

Lucus/ hemofilie

Huidkanker/ bestraling

Anders

Welke allergieën?

Welke andere aandoeningen?

Heeft u last van een van de volgende huidaandoeningen? Graag aanvinken

Psoriasis

Eczeem

Keloïden

Keratosis pilaris

Anders

Welke andere huidaandoeningen?

Heeft u een pacemaker of elektronisch implantaat?

Nee

Heeft u een metalen implantaat?

Nee

Heeft u een beugel?

Nee

Draagt u contactlenzen?

Nee

Gebruikt u momenteel medicatie of voedingssuplementen (graag vermelden welke)

Medicatie

Voedingssupplementen

Geen

Welke medicatie?

Welke Voedingssupplementen?

Vrouwelijke klanten

Hormonaal onevenwicht (polycisteus ovariumsyndroom, endometriose, etc.)

Anticonceptie

Hormoonvervangende therapie

Bent u zwanger?

Nee

Geeft u borstvoeding?

Nee

Bent u van plan om zwanger te worden?

Nee

Mannelijke klanten

Scheermethode:

Irritatie door scheren?

Nee

Date / Time

First Name

Last Name